Ein Standpunkt von Prof. Dr. Bernhard Külp und Dipl.-Volkswirt Eike Thalmann (Mai 1999)
Die Gesetzliche Krankenversicherung
(GKV) in Deutschland befindet sich in einer Finanzkrise: die Kosten und damit
die Beiträge sind in den letzten Jahrzehnten stark gestiegen. Hatte die GKV
im Jahr 1970 noch Ausgaben von 25,3 Mrd. DM zu tragen, wuchs diese Zahl auf 244,5 Mrd. DM im Jahr
1997 - dies bedeutet mehr als eine Verneunfachung der nominellen Ausgaben innerhalb von 27 Jahren.
Auch real haben sich die Ausgaben in diesem Zeitraum mehr als verdoppelt. Die Ausgabenexplosion
zog eine Erhöhung des Beitragssatzes nach sich: dieser stieg von durchschnittlich
8,2% im Jahr
1970 auf 13,9% im Jahr 1997.
Wirtschaftspolitisch ist es wünschenswert, diese Ausgabensteigerungen durch wettbewerbliche
Maßnahmen zu bekämpfen. Ein erster Schritt in diese Richtung war die Einführung der
Kassenwahlfreiheit zum 1. Januar 1996. GKV-Versicherte können seitdem zum Jahresende oder bei
einem Wechsel des Arbeitgebers die Krankenkasse wechseln. Dadurch besteht ein Anreiz, eine
Krankenkasse mit niedrigerem Beitragssatz zu wählen. Ein hoher Beitragssatz einer Krankenkasse
kann aus zwei Gründen zustandekommen: zum einen aufgrund einer ineffizienten Organisation und
hoher Verwaltungsausgaben, zum anderen aufgrund einer großen Anzahl von Mitgliedern, deren
voraussichtliche Ausgaben über ihren Beiträgen liegen. Dies sind insbesondere Mitglieder mit
Familie (aufgrund der kostenlosen Mitversicherung von Familienangehörigen in der GKV) und alte
Leute (aufgrund der zunehmenden Inanspruchnahme mit höherem Alter).
Bereits vor dem Start des Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen wurde zum 1.
Januar 1994 der
Risikostrukturausgleich eingeführt. Dieser wird einmal im Jahr vom Bundesversicherungsamt
vorgenommen und soll Krankenkassen mit schlechter Risikostruktur - also mit einem
hohen Anteil an
Mitgliedern, deren Einnahmen unter den voraussichtlichen Ausgaben liegen - einen
Transfer zuweisen, der von den Krankenkassen mit guter Risikostruktur bezahlt
wird. 1997 betrug das Volumen
20,2 Mrd. DM.
Auch wenn die Intention des Risikostrukturausgleichs - der Abbau von Beitragsverzerrungen
aufgrund unterschiedlicher Risiken in den einzelnen Kassen - auf den ersten Blick
verständlich erscheint,
so ist seine Durchführung mit einigen unüberwindbaren Wissensproblemen verbunden. Es ist nicht
möglich, die genaue Mehrbelastung einzelner Risikomerkmale (z.B. eines bestimmten Alters) zu
berechnen - höchstens ungefähre Schätzungen aus Vergangenheitsdaten sind möglich. Diese müßte man
in die Zukunft projizieren, wozu weitere unsichere Annahmen über die Entwicklung der Ausgaben für
die einzelnen Risikomerkmale erforderlich sind. Die Kosten der einzelnen Risikomerkmale sind somit
durch den Politiker oder Bürokraten in der Praxis nicht berechenbar. Daher ist zu vermuten, daß
man die Transferzahlungen aufgrund von allgemeinen Schätzungen festlegen wird. Hieraus ergibt sich
jedoch das Problem, daß man versucht sein wird, den Umkehrschluß von einem hohen Beitrag auf eine
schlechte Risikostruktur (und umgekehrt) zu ziehen. Man wird daher eine allgemeine Angleichung der
Beiträge vornehmen.
Wie oben bereits dargestellt wurde, kann ein hoher Beitrag sowohl durch eine
schlechte Risikostruktur, als auch durch Kostenverschwendungen der Krankenkasse
zustande kommen. Wirkt der
Risikostrukturausgleich nun allgemein auf eine Transferzahlung an Krankenkassen
mit hohem
Beitragssatz hin, so wird eine Kasse für Kostenverschwendungen belohnt. Umgekehrt haben die
Krankenkassen auch keinen Anreiz zur Effizienzsteigerung - schließlich müssen sie dann eine höhere
Zahlung beim Risikostrukturausgleich leisten (bzw. bekommen einen niedrigeren Transfer). Die
Durchführung des Risikostrukturausgleichs führt also zu unüberwindbaren Problemen,
die im
Endeffekt eine Kostensteigerung bei den Krankenkassen bewirken.
Hinzu kommt, daß die ungleiche Risikostruktur zwischen den Krankenkassen sich durch den neu
eingeführten Wettbewerb angleichen wird. Mitglieder von Krankenkassen mit einer schlechten
Risikostruktur und hohem Beitragssatz haben einen Anreiz, in Krankenkassen mit guter
Risikostruktur und niedrigem Beitragssatz zu wechseln. Da für alle gesetzlichen Krankenkassen
Kontrahierungszwang und Dikriminierungsverbot gilt (d.h. daß eine Krankenkasse jedes Mitglied
aufnehmen und gleich behandeln muß), kann sich die Krankenkasse mit günstiger Risikostruktur nicht
dagegen wehren, daß sie auch die wechselwilligen "schlechten Risiken" aufnehmen muß. Dadurch
verschlechtert sich ihre Risikostruktur und sie wird ihren Beitragssatz erhöhen müssen. Auf diese
Art und Weise werden sich die Risikostrukturen der einzelnen Krankenkassen im Wettbewerb
angleichen - der Risikostrukturausgleich wurde also mit der Einführung des Wettbewerbs zwischen
den gesetzlichen Krankenkassen überflüssig.
Generell sollte jedoch an eine weitere Ausweitung des Wettbewerbs in der GKV
gedacht werden.
Bislang wird der Beitrag einkommensabhängig erhoben. Könnte die Krankenkasse dagegen
risikoäquivalente Beiträge erheben, so gäbe es keine Probleme mehr mit der Risikostruktur - jedes
Mitglied würde einen Beitrag in Höhe seiner erwarteten Kosten (zuzüglich eines Zuschlages für die
Verwaltungs-Dienstleistungen der Krankenkasse) bezahlen. Dies kann jedoch dazu führen, daß
schlechte Risiken mit einem niedrigen Einkommen ihre Krankenversicherungsbeiträge nicht mehr
tragen können. Zur Verwirklichung des sozialpolitischen Ziels der gesundheitlichen Absicherung
aller Individuen unabhängig von ihrem Einkommen sollte hier der Staat eingreifen, indem ein
bestimmter Prozentsatz des Einkommens festgelegt wird, den ein Individuum maximal für seine
Krankenversicherung bezahlen muß. Die Differenz zwischen dem von der Krankenkasse geforderten und
dem maximal zu zahlenden Beitrag sollte durch einen staatlichen Transfer abgedeckt werden. Dies
hätte noch einen weiteren Vorteil gegenüber dem jetzigen System: Derzeit werden schlechte Risiken
nur von den Mitgliedern der GKV subventioniert. Da jedoch ab einem Jahreseinkommen von z.Zt.
DM 76.500,-- die Möglichkeit besteht, in die private Krankenversicherung zu wechseln, können sich
gerade Individuen mit einem hohen Einkommen diesem Ausgleich entziehen. Ein staatlicher Transfer
wird dagegen aus allgemeinen Steuermitteln finanziert, so daß die ganze Gesellschaft an der
Entlastung der schlechten Risiken beteiligt wäre.
Fazit: Der eingeschlagene Weg einer Bekämpfung der GKV-Ausgabensteigerungen durch
Wettbewerb ist richtig und sollte weiter konsequent verfolgt werden. Dabei sollten Instrumente aus
Zeiten, in denen noch kein Wettbewerb vorherrschte, darauf überprüft werden, ob sie unter
Wettbewerbsbedingungen nötig, überflüssig oder gar schädlich sind. Der Risikostrukturausgleich hat
unter Wettbewerbsbedingungen keinerlei Funktion und ist daher überflüssig - aufgrund der
Wissensproblematik sogar schädlich. Er sollte daher ersatzlos abgeschafft werden.
Prof. Dr. Bernhard Külp, Direktor des Instituts für Allgemeine Wirtschaftsforschung,
Abteilung Sozialpolitik, der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br. Dipl.-Volksw.
Eike Thalmann, wiss. Angestellter am Institut für Allgemeine Wirtschaftsforschung,
Abteilung Sozialpolitik, der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br.
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Herausgeber: Pressestelle der Haufe Verlagsgruppe, Freiburg